El joven especialista en Ortopedia y Traumatología José Alejandro Cobas Paz tras recibir entrenamiento en el Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País García, en La Habana, sobre la realización de la artroscopía general de rodilla introdujo esta nueva herramienta terapéutica en el hospital pediátrico Octavio de la Concepción de la Pedraja de Holguín en julio del presente año.
Hasta la fecha se han realizado tres de estos procederes en el territorio nororiental a dos pacientes de 15 y ocho años, respectivamente, con total éxito, tras experimentar evolución favorable.
Referido a cómo ha sido posible llegar a la concreción de este proceder y hacer realidad la cirugía mínimamente invasiva que impacta favorablemente en la calidad de vida de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, el ortopedista comparte algunas cuestiones de interés en entrevista concedida a Radio Angulo Digital.
¿Qué objetivos persigue la implementación de la artroscopía en el tratamiento de patologías de rodilla en la población pediátrica?
«En primera instancia nos basamos en la premisa de la beneficiencia. Las especialidades pediátricas asumen la responsabilidad moral de cumplir con el principio de la beneficiencia, sobre todo cuando se impone la introducción de un procedimiento, para ello es primordial reportar un bajo índice de complicaciones en pacientes. Desde mediados de los años ochenta del pasado siglo, con pioneros en este ámbito en nuestro país como la doctora Dolores Cantera se comenzaron a definir las pautas que posteriormente el resto de los cirujanos de mínimo acceso tomaríamos como premisa para la realización de procedimientos de forma segura en los pacientes pediátricos.
«Entonces a los especialistas pediátricos encargados de atender el aparato locomotor, particularmente los ortopédicos, así como a los reumatólogos, aún les sigue siendo difícil el proceso de clasificar el dolor, la impotencia funcional de las articulaciones de la rodilla, a pesar de la utilización, además de la clínica, de la anatomía patológica, de medios diagnósticos convencionales de laboratorio e implementación de imágenes. Entre estas últimas sobresalen los rayos X, las ecografías de partes blandas, la tomografía computarizada y las resonancias magnéticas nucleares. Esto evidencia la insuficiencia de estos reconocidos medios al aplicarlo de forma aislada o combinada, con sus costos respectivos para el país, la sociedad y el paciente, para un grupo de diagnósticos de problemas articulares frecuentes en la práctica clínica y pediátrica diaria.
«Precisamente el hecho de contar con la artroscopía es una herramienta que apoya el estudio y define tratamientos para solucionar las diferentes afecciones que presentan algunos pequeños para devolverles la salud».
¿Cuáles son las indicaciones más comunes para la realización de este proceder?
Este procedimiento terapéutico en la articulación de la rodilla en niños y adolescentes se indica fundamentalmente en casos de derrames articulares persistentes con dolor no clasificado por las técnicas de procedimientos convencionales, con más de seis meses de evolución. Además puede ser por limitación funcional persistente, sin respuesta a terapias conservadoras por más de tres meses establecidas o ante dolores intermitentes con derrames articulares que limite la función articular y presente más de un año de evolución. De manera que prácticamente se puede emplear en toda la población en edades pediátricas, ante los incuestionables beneficios y la baja morbilidad que presenta.
«No obstante, tiene ciertas contraindicaciones como pueden ser sepsis local, enfermedades sistémicas no controladas o por la falta de experiencia del artroscopista, por no estar entrenado en este tipo de procedimientos en edades pediátricas».
¿Qué formación o capacitación ha recibido el personal médico o quirúrgico para realizar este proceder?
«Nuestro hospital pediátrico universitario cuenta con vasta experiencia por parte del colectivo de Anestesiología, pilar fundamental para realizar este procedimiento, en el manejo anestésico de estos pacientes. A lo anterior se le suma la profesionalidad del personal de asistencia de los salones y las enfermeras que trabajan en las salas con alta capacitación, años de experiencia y entrenamiento continuo.
«Por la parte de nosotros, en el área quirúrgica, en el servicio de Ortopedia hemos recibido entrenamiento en el Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País García, en La Habana sobre artroscopía general de rodilla, basado en la aplicación no solamente en adultos sino en el paciente pediátrico, para así poder llevarlo a cabo en nuestra provincia y en nuestro hospital. Con esto ofrecemos la posibilidad de una nueva arma terapéutica a nuestros pacientes, a nuestros niños holguineros».
¿Existen diferencias significativas en la técnica de la artroscopía, en comparación con los pacientes adultos?
«Existen diferencias significativas en la técnica de la artroscopía entre los adultos y el paciente pediátrico. La técnica del recorrido artroscópico, la anatomía está ahí desde que nacemos, ¿no? y cuando llegamos a adultos es la misma. ¿Qué pasa? cambian sus características, los elementos dentro de la articulación de la rodilla no son iguales en un paciente de tres años y en uno de 11 años; en un adolescente o en un adulto en una etapa avanzada de la vida, donde ha sufrido desgaste. Todos esos elementos cambian, las características del cartílago son diferentes, las de la sinovial, las de los meniscos, entonces el enfoque es muy variado, el manejo de acuerdo a la edad del paciente, pero el procedimiento se describe de forma similar.
«Refiere un autor, uno de los profesores de la artroscopía, que esta consiste en manejar instrumentos muy delicados en un espacio muy pequeñito. Nosotros lo distendemos con líquido, con cloro sodio para aumentar ese espacio y el instrumental está específicamente diseñado para ese fin. Además exige una pericia y habilidades significativas. Y como estamos hablando de un paciente que entre más pequeño es, más pequeño es ese espacio y más delicados los instrumentos a manipular, maniobrar de forma que no le haga daño a la rodilla, pero tampoco se lastime el instrumental porque una ruptura del instrumental puede acarrear una complicación muy seria y no queremos que nunca ocurra eso. Técnicamente cuando se aprecia la técnica en adultos y niños son similares pero en los casos pediátricos demandan mucha más concentración y preparación para poder realizarla en ese espacio más reducido».
¿Qué seguimiento postoperatorio se les brinda a los pacientes intervenidos con este proceder?
«A los pacientes, luego del procedimiento en el mismo acto quirúrgico se les instila o coloca parte de medicamento anestésico local para que el postoperatorio resulte menos doloroso. Auxiliados en el vasto conocimiento de nuestros colegas anestesiólogos buscamos que este procedimiento, después la recuperación inmediata, no sea doloroso ni molesto. Al despertarse se les indica la realización de las contracciones del complejo de cuádriceps, al darles la orden de levantar la pierna extendida del plano de la cama 80 grados varias veces, con el fin de demostrar que la analgesia aplicada fue efectiva y que tengan confianza para posteriormente comenzar la marcha.
«Cuando termina el proceso de recuperación anestésica pasan para nuestra sala y se les termina de observar. Hay procedimientos un poco más extensos que otros, pero esta es una cirugía ambulatoria; a los de una mayor manipulación preferimos dejarlos hasta el otro día, observarlos y ponerles un tratamiento analgésico más prolongado. Los padres, luego de explicarles, realizan fisioterapia y fomentos por encima del vendaje, sin humedecerlo, con las rodillas en extensión. Se les puede lavar con abundante agua y con todos los cuidados de higiene que ameritan las heridas.
«Entre los siete y 10 días después se les retiran los puntos y comienzan los movimientos de activo y pasivo, extensión de la rodilla de forma mesurada, se orienta el programa de tiempo de marcha ampliado de forma gradual, combinado con ejercicios isométricos de grupo muscular, extensor de la articulación de la rodilla con repeticiones variadas y movimientos con tres o cuatro veces durante el día. Incluso se autoriza la incorporación al aula y otras actividades de rutina, sin cargas importantes que se van incrementando posteriormente con el paso de los días en la medida que los pacientes y familiares comprueban la restauración de la mecánica normal de la articulación».
¿Cómo se integrará este procedimiento en el enfoque general del tratamiento ortopédico pediátrico?
«Tenemos que reconocer y agradecer el apoyo que nos ha brindado la dirección de nuestro hospital. Desde que planteamos este proyecto y explicamos los beneficios y posibilidades que hemos brindado con nuestros pacientes nos dieron luz verde y apoyaron. Contamos con ese apoyo para seguir con el proceder que se está integrando completamente. Me refiero a todos los procedimientos para que las diferentes especialidades de los distintos lugares se relacionen con nosotros y poder realizar consultas multidisciplinarias para brindar esta atención integral junto a nuestros colegas, los profesores de Reumatología que también tienen pacientes que pueden ser tributarios de este tipo de procedimiento.
«Además tenemos una estrecha relación con los profes de Fisioterapia, en la parte de rehabilitación de estos pacientes que tienen que rehabilitarse antes, con una calidad elevada para la analgesia y el cuidado postoperatorio. El procedimiento se integra de forma adecuada, con pasos constantes, firmes y sobre todo brindando muchas satisfacciones a los pacientes y familiares».
Proyecciones futuras relacionadas con este proceder…
«Las proyecciones futuras relacionadas con el procedimiento son continuar con su desarrollo y sumar más técnicas. Ahora sólo realizamos la artroscopía simple, diagnóstico y terapéutica a un nivel bien básico. Por eso queremos complejizarla más y para eso debemos prepararnos mejor. Nos encontramos en ese proceso que abarca además al personal que nos apoya y la parte del instrumental. Mantenemos una actitud optimista, pensamos seguir con este tipo de cirugía y brindar más posibilidades quirúrgicas a nuestros pacientes.
«Más adelante queremos vincular otras articulaciones como pueden ser la del hombro y la cadera. Con ello se resolverán gran cantidad de problemas y situaciones de salud de nuestros pacientes en estas articulaciones, bastante frecuentes en la actualidad».
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